BÁRBARA NASCIMENTO
BÁRBARA NASCIMENTO
»ANA CAROLINA DINARDO
Os beneficiários dos planos de saúde têm, a partir de hoje, mais um respaldo contra os abusos das operadoras. Agora, quem receber uma resposta negativa a algum pedido de cobertura poderá cobrar do convênio uma justificativa por escrito, que terá de ser entregue em até 48 horas. As empresas que não cumprirem a norma estão sujeitas a multa entre R$ 30 mil e R$ 100 mil. Além disso, se a recusa em fazer o procedimento for considerada improcedente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a comercialização de novos produtos pode ser suspensa por três meses.
A ação é parte dos esforços da ANS para minimizar o desrespeito das empresas com os consumidores (veja quadro). Das 75.916 reclamações recebidas pela agência em 2012, 75,7% se referiam à negativa de fazer procedimentos. Além do prazo máximo de dois dias, a Resolução Normativa nº 319 determina que a justificativa para o não atendimento seja feita de forma clara, sem termos técnicos, e que o envio dela aconteça como o beneficiário preferir: via e-mail ou por correspondência.
De acordo com regras anteriores estipuladas pelo órgão regulador, as operadoras têm um prazo máximo para negar o atendimento. O tempo varia de acordo com o tipo de procedimento: três dias para consultas, sete para exames e 21 para cirurgias. "Se, no respectivo período, a empresa perceber que existe uma justificativa razoável, pode negá-lo", explicou o gerente da Assessoria Normativa dos Produtos da ANS, Rafael Vinhas. Apenas os casos de emergência têm de ser, obrigatoriamente, atendidos.
Ele alerta ainda que, para receber a justificativa por escrito, o conveniado terá que solicitá-la. Se, depois de feito o pedido, ele não a tiver em mãos dentro do prazo, o ideal é formalizar uma queixa na própria ANS. "A fiscalização do cumprimento da medida vai ser feita, basicamente, com base nas reclamações registradas e nas visitas técnicas da agência às operadoras", completou o gerente.
Desconfiança
Uma vez que o usuário tenha a explicação do não atendimento do plano de saúde, os órgãos de defesa do consumidor recomendam que ele recorra a um advogado para verificar se há embasamento contratual para a recusa. "Caso comprove que tem direito àquele procedimento, o paciente deve recorrer à Justiça para ser atendido ou para receber o reembolso", recomendou a coordenadora institucional da Proteste, Maria Inês Dolci.
Os esforços da ANS, no entanto, ainda são vistos com ressalva pelos consumidores. "A conversa é sempre a mesma. A agência cria resoluções, mas não cobra das empresas como deveria. Então, ficam elas por elas", lamentou o servidor público Renato Lima, 48 anos. A dona de casa Ana Cláudia Pimenta da Silva, 25 anos, por sua vez, diz que, só de pensar que tem de recorrer à Justiça para resolver a falta de atendimento, desanima. "Aí, demora mais ainda. Infelizmente, estamos de mãos atadas."
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) comentou, por meio de nota, que todas as empresas associadas são favoráveis às "medidas que contribuem para o aperfeiçoamento do sistema de Saúde Suplementar e (garantiu que elas) estão preparadas para cumprir a obrigação de informar aos beneficiários as razões de um pedido de cobertura não ser aceito".
Novidades
Veja as novas exigências na relação entre planos de saúde e seus clientes:
O que muda
A partir de hoje, as operadoras de planos ficam obrigadas a:
*justificar, por escrito, todas as negativas em até 48 horas por correspondência ou por meio eletrônico;
*elaborar a justificativa em linguagem clara, indicando a cláusula contratual que serve como base para a negativa;
*cobrir todos os casos de urgência. Nenhuma emergência pode ser negada.
Procedimentos
Para receber a negativa, o beneficiário deve solicitá-la. Se o consumidor não receber a resposta em 48 horas, deve recorrer a um órgão de defesa do consumidor e à própria ANS.
Caso a operadora não cumpra a instrução normativa, ficará sujeita a:
*multa de R$ 100 mil em casos de urgência;
*multa de R$ 30 mil nos demais casos;
*suspensão da comercialização de novos planos por três meses.
Motivo da nova regra
As negativas de cobertura são responsáveis por 75,7% das reclamações recebidas pela ANS.
Fontes: ANS, Proteste, Ibedec